Psikoterapi Formu

Çocuk Ön Görüşme Formu

Çocuğun Adı Soyadı

Çocuğun Doğum Tarihi

Çocuğun Doğum Yeri

Annenin Adı Soyadı

Annenin Yaşı

Annenin Mesleği

Babanın Adı Soyadı

Babanın Yaşı

Babanın Mesleği

Anne ve baba birlikte mi?

Kardeş sayısı, cinsiyetleri ve yaşları?

Evde başka yaşayan biri var mı?

Kısaca başvuru sebebiniz

Görüşme sürecinden beklentileriniz nelerdir

Daha önce psikolojik veya psikiyatrik tedavi aldınız mı? (Evet ise belirtin)

Çocuğunuz tıbbi bir tedavi alıyormu? (Evet ise belirtin)

Yukarıdaki bilgilere eklemek istediklerinizi yazınız

Çocuğunuzun duygusal ve davranışsal sorunlarını göz önüne alarak, SON BİR AY içerisinde çocuğunuzun duygusal ve davranışsal
sorunlarının aşağıdaki maddelerden her birini nasıl etkilediğini en iyi tarif eden seçeneği yuvarlak içerisine alınız

Hiçbir zaman : 0
Bazen: 1
Sık: 2
Çok sık: 3
Uygun değil: U.D

Aile Soruları

1 ) Kardeşleri ile sorunlar yaşaması

0 1 2 3 U.D

2 ) Anne baba arasında sorunlara neden olması

0 1 2 3 U.D

3 ) Çocuğun yol açtığı sorunlarla uğraşmaktan aile üyelerinin yapacağı iş ya da etkinliklere yeterince zaman ayıramaması

0 1 2 3 U.D

4 ) Ailede kavga ya da tartışma çıkmasına neden olması

0 1 2 3 U.D

5 ) Aileyi dostlarından ve sosyal etkinliklerden uzaklaştırması

0 1 2 3 U.D

6 ) Ailenin eğlenceli vakit geçirmesini zorlaştırması

0 1 2 3 U.D

7 ) Anne babalık yapmanızı (ebeveynlik görevlerinizi yerine getirmeyi) zorlaştırması

0 1 2 3 U.D

8 ) Aile üyelerinin her birine eşit zaman, ilgi, dikkat vermenizi zorlaştırması

0 1 2 3 U.D

9 ) Başkalarını kendisine vurması ya da bağırması için kışkırtması

0 1 2 3 U.D

10 ) Çocuğunuzun yaşadığı sorunlar nedeniyle daha fazla para harcamak zorunda kalmanız

0 1 2 3 U.D

Okul Soruları

1 ) Okulda derslere yetişmekte güçlük çekmesi

0 1 2 3 U.D

2 ) Okulda derslerle ilgili fazladan yardıma ihtiyaç duyması

0 1 2 3 U.D

3 ) Özel derse ihtiyaç duyması

0 1 2 3 U.D

4 ) Beceri düzeyinin altında notlar alması

0 1 2 3 U.D

5 ) Sınıfta öğretmene sorun çıkarması

0 1 2 3 U.D

6 ) Sınıfta ceza alması ya da sınıftan çıkarılması

0 1 2 3 U.D

7 ) Okul bahçesinde (arkadaş, öğretmen, görevli gibi kişilerle) sorun yaşaması

0 1 2 3 U.D

8 ) Teneffüse çıkmama ya da eve geç gitme cezası alması

0 1 2 3 U.D

9 ) Okuldan uzaklaştırılması ya da atılması

0 1 2 3 U.D

10 ) Derse girmemesi ya da okula geç kalması

0 1 2 3 U.D

Yaşam Becerileri Soruları

1 ) Televizyon, bilgisayar ya da video oyunlarını aşırı kullanması

0 1 2 3 U.D

2 ) Temizlik, diş fırçalama, saç tarama, yıkanma gibi işlerde sorun yaşaması

0 1 2 3 U.D

3 ) Okula hazırlanmakla ilgili sorunlarının olması

0 1 2 3 U.D

4 ) Yatmaya hazırlanmakla ilgili sorunlarının olması

0 1 2 3 U.D

5 ) Yemek yemeyle ilgili sorunlarının olması (yemek seçme, abur cubur yeme)

0 1 2 3 U.D

6 ) Uykuyla ilgili sorunlarının olması

0 1 2 3 U.D

7 ) Yaralanır ya da bir yerini incitir

0 1 2 3 U.D

8 ) Egzersizden (spor etkinliklerinden) kaçınır

0 1 2 3 U.D

9 ) Doktora (tıbbi yardıma) ihtiyacının olması

0 1 2 3 U.D

10 ) İlaç içmek, iğne olmak ya da doktora/diş hekimine gitmekle ilgili sıkıntı yaşaması

0 1 2 3 U.D

Çocuğun Benlik Algısı Soruları

1 ) Çocuğum kendisi hakkında olumsuz duygulara sahip

0 1 2 3 U.D

2 ) Çocuğum yeteri kadar eğlenemiyor

0 1 2 3 U.D

3 ) Çocuğum hayatından memnun değil

0 1 2 3 U.D

Sosyal Etkinlikler Soruları

1 ) Diğer çocukların çocuğuma sataşması ya da kabadayılık taslaması

0 1 2 3 U.D

2 ) Çocuğumun diğer çocuklara sataşması ya da onlara kabadayılık taslaması

0 1 2 3 U.D

3 ) Diğer çocuklarla geçinememesi

0 1 2 3 U.D

4 ) Okul sonrası etkinliklerine (spor, müzik, kulüpler gibi) katılmakla ilgili sorunlar

0 1 2 3 U.D

5 ) Arkadaş edinmekle ilgili sorunlar

0 1 2 3 U.D

6 ) Arkadaşlıklarını sürdürmekle ilgili sorunlar

0 1 2 3 U.D

7 ) Arkadaş toplantıları ile ilgili sorunlar (davet edilmeme, davetlere gitmeme, davetlerde uygunsuz davranma)

0 1 2 3 U.D

Riskli Eylemler Soruları

1 ) Kolayca diğer çocuklara uyması ya da diğer çocuklardan baskı görmesi

0 1 2 3 U.D

2 ) Eşyaları kırması ya da zarar vermesi

0 1 2 3 U.D

3 ) Kanun dışı şeyler yapması

0 1 2 3 U.D

4 ) Polis ile başının derde girmesi

0 1 2 3 U.D

5 ) Sigara içmesi

0 1 2 3 U.D

6 ) Yasadışı madde kullanması

0 1 2 3 U.D

7 ) Tehlikeli şeyler yapması

0 1 2 3 U.D

8 ) Başkalarını yaralaması

0 1 2 3 U.D

9 ) Acımasız ya da uygunsuz şeyler söylemesi

0 1 2 3 U.D

10 ) Cinsel olarak uygun olmayan davranışlarda bulunması

0 1 2 3 U.D

Tüm Hizmetlerimizle ilgili Detaylı Bilgi İçin Bizimle İletişime Geçin...

+90 501 061 83 82 +90 539 356 99 93 info@tetaclinic.com.tr